فرم ثبت شکایت فرم ثبت شکایت

در ثبت اقلام اطلاعاتی شکایت، نسبت به صحت و دقت اطلاعات وارد شده شاکی و مشتکی عنه اطمینان حاصل شود، در غیر این صورت، مسئولیت آن با ثبت کننده خواهد بود و حتماً راهنمای نحوه ثبت شکایت را مطالعه نمایید.

برای مشاهده راهنمای ثبت و پیگیری شکایت اینجا کلیک نمایید

شخص ثبت کننده:

شناسه شکایت

تاریخ ثبت: *

۱۴۰۴/۰۲/۲۷

مشخصات شاکی

نوع شاکی: *

کد ملی: *

شاکی حقوقی هستید کدملی نماینده را وارد نمایید

استان شاکی: *

شهر: *

آدرس:

کد پستی:

مشخصات مخاطب شکایت

نوع مشتکی عنه: *

درصورت انتخاب گزینه "هیات کارشناسی" با کلیک بر روی دکمه بعلاوه در ذیل کادر امکان افزودن چند کارشناس به مخاطبان شکایت خود را خواهید داشت.

مشتکی عنه/مشتکی عنهم

مشتکی عنه: *

نام: *

نام خانوادگی: *

سال تولد:

سال اخذ پروانه:

شماره پروانه:

شماره همراه:

تلفن ثابت:

استان مشتکی عنه:

شهر:

کدپستی:

آدرس:

مشخصات موکل

نام موکل: *

نام خانوادگی موکل: *

کدملی موکل: *

نام پدر موکل: *

تاریخ تولد موکل: * / /

کد ثنا موکل:

شماره همراه موکل: *

استان موکل: *

شهر: *

آدرس موکل: *

مشخصات شکایت

عنوان تخلف: *

تاریخ وقوع تخلف مورد ادعا: * / /

محل وقوع تخلف: *

شرح شکایت: *

شماره پرونده ۱۶ رقمی:

دادگاه و شعبه:

دلایل و ضمائم:

مدارک و مستندات: *

فرمت های مجاز : jpeg,jpg,pdf,png
محدودیت 30 مگابایت
بیش از یک فایل را به طور یکجا در قالب یک فایل پی دی اف بارگذاری شود

تصویر رای دادگاه:

فرمت های مجاز: jpeg,jpg,pdf,png

شرایط ثبت درخواست شکایت را مطالعه نموده ام: *

فرمت های مجاز:jpeg,jpg,pdf,png

وضعیت پرداخت

مدرک عضویت: *

تصویر کارت عضویت و یا نامه تاییدیه خود را بارگذاری نمایید.
فرمت مجاز:png,jpg

مبلغ پرداختی:

۱,۰۰۰,۰۰۰

یک میلیون ریال

کد نمایشی تصویر زیر: captcha

بازخوانی تصویر